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LIAÇÃO DOS PARÂMETROS DERIVADOS DO ELETROENCÉFALOGRAMA DURANTE A ADMINISTRAÇÃO DE DIFERENTES CONCENTRAÇÕES DE ÓXIDO NITROSO
INTRODUÇÃO O óxido nitroso (N2O) é usado em anestesia geral balanceada e em sedação consciente para procedimentos médicos e odontológicos 1-3. Seus efeitos anestésicos, analgésicos em concentrações sub-anestésicas, amnésicos e psíquicos têm permitido um melhor conhecimento clínico das indicações, contra-indicações e precauções no uso deste gás 4-7. Outras características do N2O, como a capacidade de ativar o sistema nervoso simpático 8,9, aumentar o tônus muscular 10 e acelerar a indução dos anestésicos inalatórios 11 também estão descritas. A análise bispectral do eletroencefalograma (BIS) vem sendo usada como método para averiguar os efeitos de agentes inalatórios sobre a profundidade anestésica 12 e o nível de sedação e de hipnose determinado por drogas venosas, como o propofol 13, midazolam 14, opióides 14 e agonistas a2-adrenérgicos 15. O presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos do N2O sobre os parâmetros derivados do eletroencefalograma, nível de sedação através da Escala Analógica de Alerta e Sedação (EAS) 16, variáveis hemodinâmicas e ventilatórias.
MÉTODO Após aprovação do Comitê de Ética e o consentimento formal, participaram do estudo 30 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 20 e 40 anos, estado físico ASA I e índice de massa corpórea entre 22 e 28. Foram excluídos pacientes em uso de drogas psicoativas ou passado de doenças psiquiátricas. Nenhum dos pacientes fez uso de medicação pré-anestésica. Na sala de operação, após venóclise, procederam-se as monitorizações da pressão arterial pelo método não invasivo, oximetria de pulso e cardioscópio em DII e V5. A análise dos parâmetros derivados do eletroencefalograma foi feita após montagem de eletrodos de cloreto de prata, utilizando-se dois canais (F7, F8), um terra (Fp1) e um de referência (Fz). Uma máscara facial com dispositivo adequado permitiu perfeito acoplamento máscara-face, utilizando um sistema circular com absorvedor de CO2, para ventilação pulmonar. As concentrações inspiradas e expiradas de oxigênio (O2) e N2O, e da pressão expirada de dióxido de carbono (PETCO2) foram monitorizadas continuamente, assim como a freqüência respiratória, através do analisador de agentes anestésicos. A ventilação por minuto foi registrada por um espirômetro no ramo expiratório do circuito respiratório. Os pacientes foram orientados a fechar os olhos e relaxar, concentrando-se na respiração durante dez minutos, para a seguir coletarem-se os dados em três momentos: M1 - antes da oferta de N2O; M2 - N2O a 30% em O2; M3 - N2O a 50% em O2. A coleta dos dados de M2 e M3 foi realizada após quinze minutos da estabilização das frações expiradas de N2O (FeN2O) em 30% e a 50% respectivamente. O tempo de ajuste de 30% e 50% da FeN2O foi estabelecido em cinco minutos. Os parâmetros estudados foram os seguintes: a) eletroencefalográficos: BIS, SEF1, SEF2, potência total (PT), definida como a medida total absoluta de potência na faixa de freqüência de 0,5 a 30 Hz, sendo seus valores de variação compreendidos entre 40 e 100 db 17; b) taxa de supressão (TS), definida como percentual de tempo nos últimos 63 segundos em que o EEG registrou amplitudes inferiores a 5 µV (baixa amplitude compatível com anestesia profunda) 18; c) hemodinâmicos: freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD). Os parâmetros hemodinâmicos considerados limites inferiores no protocolo foram PAS = 80 mmHg e PAD = 60 mmHg. Os limites superiores de PAS e PAD foram considerados clinicamente importantes acima de 20% dos valores em M1. A FC com variações maiores que 20% em relação aos valores em M1 foram consideradas de significância clínica; d) ventilatórios: saturação periférica de hemoglobina (SpO2), pressão expirada de dióxido de carbono (PETCO2), ventilação minuto (VM), freqüência respiratória (FR); e) clínicos: os pacientes foram classificados numericamente em ordem decrescente (5, 4, 3, 2 e 1) quanto ao seu estado de alerta, seguindo a Escala Analógica de Sedação (EAS) 16 onde: 5 - Resposta imediata quando solicitado pelo nome. Fala normal, expressão facial normal e olhos abertos sem queda das pálpebras; 4 - Resposta letárgica quando solicitado pelo nome; fala lenta, expressão facial relaxada e olhos embaçados ou com discreta ptose palpebral; 3 - Resposta somente quando solicitado pelo nome em voz alta ou repetidas vezes. Fala com pronúncia indistinta, ininteligível, expressão facial relaxada (queda da mandíbula) e olhos embaçados com ptose; 2 - Resposta somente a estímulos táteis; fala com poucas palavras compreensíveis; 1 - Não responde a estímulos táteis. Os parâmetros estudados foram representados por média e desvio padrão e submetidos a tratamento estatístico através da análise de variância e posterior aplicação do teste de Tukey. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (5%). Níveis descritivos (p) inferiores a este valor foram considerados significantes.
RESULTADOS Os dados demográficos da amostra estudada estão apresentados na tabela I e foram considerados homogêneos. As misturas O2 + N2O a 30% e O2 + N2O a 50% foram bem toleradas por todos os pacientes. Discreta agitação transitória foi observada em três pacientes que inalaram O2 + N2O a 50%. A análise das médias do BIS, SEF1 e SEF2 demonstra diferença significativa ao longo do tempo: M1 > M2 > M3 (p < 0,05 entre todos os momentos) (Figura 1). A TS foi significativamente diferente com M1 < M2 < M3 (p < 0,05 entre todos os momentos) (Figura 2). A TS permaneceu em zero ao longo dos momentos estudados. A variação no grau de sedação pela EAS foi significativa e mostrou M1 > M2 > M3 (p < 0,05 entre todos os momentos) (Tabela II). Os valores da PAS, PAD e FC nos momentos estudados são significativamente diferentes ao longo do estudo com M3 > M2 > M1 (p < 0,05); entretanto, não ultrapassaram os limites pré-estabelecidos no protocolo (Tabela II e Figura 3). Na tabela III estão descritas as médias e desvios padrões referentes a SpO2, PETCO2, VM e FR. A PETCO2 variou de modo estatisticamente significativo em que M3 < M2 < M1 (p < 0,05), sem representação clínica significativa (Figura 4). A variação na FR também foi significativa ao longo do protocolo com M3 > M2 > M1 (p < 0,05 entre todos os momentos), porém clinicamente inexpressiva (Figura 5). O VM demonstrou M1 = M2 < M3 (p < 0,05) (Figura 5). A SpO2 apresentou comportamento estatístico semelhante entre M1 e M2 e entre M2 e M3. Porém, a SpO2 de M3 foi significativamente maior que M1 (p < 0,05) (Figura 4).
DISCUSSÃO O N2O é um gás inodoro, não inflamável, com propriedades físico-químicas próprias de um anestésico pouco potente, usado em altas concentrações 4. Devido a estas características, o fluxo de gás que passa dos alvéolos para a circulação pulmonar durante a indução é mais rápido e superior ao fluxo de gás no sentido inverso 4. A fração alveolar alcança 90% da fração inspirada em menos de cinco minutos e a fração cerebral em menos de sete minutos 4. Estes dados explicam os tempos empregados neste trabalho: cinco minutos de ajuste na concentração do N2O e somente quando completados quinze minutos da fração expirada do N2O (FeN2O) é que se procedeu a tomada dos dados. Estudo mostra quatro efeitos centrais do N2O: psíquico, amnésico, analgésico e cognitivo em diferentes concentrações: 5% a 25%, 26% a 45%, 46% a 65% e 68% a 85%, respectivamente 19. Na prática clínica, encontramos dificuldade em utilizar concentrações acima de 50%, pela alta incidência de efeitos colaterais como náuseas, ansiedade e vômitos, também documentados por outros autores 7. Outro estudo mostrou uma pequena redução no grau de responsividade, classificada por desorientação, com N2O a 30% 20. Outros autores observaram que o N2O a 20% e a 30% causaram prejuízo nos níveis de memória explícita, consciência imediata e sensações subjetivas 21,22. As variações encontradas na EAS com ambas concentrações (30% e 50%) não foram clinicamente importantes, uma vez que todos os pacientes mantiveram-se conscientes, capazes de responder a comandos verbais. Estas observações estão de acordo com os trabalhos de outros autores 23, os quais mostraram que a CAM - acordada do N2O é 0,64 CAM e que nesta concentração a consciência não é completamente abolida. As variações no BIS são compatíveis com o fraco efeito sedativo do N2O a 30% e 50%. A análise de SEF1 e SEF2 demonstrou maior densidade de potência em bandas de freqüência baixa, mostrando que o N2O apresentou importante efeito lentificador da freqüência das ondas cerebrais. A potência total, outro parâmetro eletroencefalográfico, teve comportamento estatístico semelhante ao descrito por outros autores, que demonstraram um aumento da mesma, à medida que a anestesia se aprofunda 17. Valores diferentes de zero na derivada da taxa de supressão não foram observados em nenhum dos pacientes, mostrando que nestas concentrações, o N2O não é capaz de reduzir a amplitude da voltagem do EEG, abaixo de 5 µV 18. As variações de PAS, PAD, FC e SpO2 nos momentos estudados não ultrapassaram os limites normais pré-estabelecidos no protocolo. Os efeitos do N2O sobre os parâmetros respiratórios coincidiram com a descrição clássica deste anestésico sobre a ventilação espontânea com aumento da freqüência respiratória com diminuição da PETCO2 4. O presente trabalho diferiu quanto ao volume minuto, que aumentou significativamente ao longo dos momentos. As misturas de N2O a 30% em O2 e N2O a 50% em O2, em pacientes sem medicação pré-anestésica, determinaram variações estatisticamente significativas no BIS, SEF1, SEF2, potência total e EAS. As variações mais significativas ocorreram no SEF1 e SEF2, tendo atingido valores correspondentes a planos profundos de hipnose, não representando, no entanto, uma correspondência com a avaliação clínica feita com base na EAS, nem com a variação do BIS. Hans e col. 24, em recente estudo, demonstraram que durante procedimento cirúrgico, o óxido nitroso (20%, 40% e 60%) produz redução significativa dose-dependente no BIS e SEF 95%, sem importantes alterações nos parâmetros hemodinâmicos (PA e FC). Entretanto, os autores associaram ao N2O, opióide peridural, sevoflurano, após indução com propofol e sufentanil, o que dificulta uma melhor validação dos resultados obtidos. Concluindo, nas condições empregadas, o N2O a 30% e a 50% resultaram em fraco efeito sedativo, não abolindo a consciência. As variações no BIS foram compatíveis com as mudanças na EAS, o mesmo não ocorrendo com SEF1 e SEF2, que não se mostraram válidos como índices quantitativos do grau de hipnose na técnica empregada, podendo no entanto, refletir um possível componente analgésico do óxido nitroso.
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