Equipamentos utilizados em analgesia inalatória

10.1 FLUXÔMETRO

        O fluxômetro é o equipamento destinando a quantificar e indicar a vazão de um fluído.  Ao conjunto de fluxômetros que permite a mistura de gás em concentrações e fluxos conhecidos denomina-se bloco de fluxômetros.  O fluxômetro é composto por uma válvula de controle de fluxo associado a um tubo vertical dotado de escala através do qual flui o gás; um flutuador; e um limitador na porção superior do tubo.  Os tubos são construídos de material transparente, preferencialmente em vidro.  Possuem uma conicidade interna que tem por finalidade  proporcionar uma variação de área em relação à posição assumida ao flutuador em função do fluxo estabelecido.  O flutuador é um elemento localizado no interior do fluxômetro, que varia sua posição proporcionalmente à variação do fluxo.  Ë o ponto de referência para se realizar a leitura da vazão.  Dependendo do formato do flutuador varia o local adotado para ser efetuada a leitura do fluxo.  O fluxômetro indica o fluxo dos gases na dependência de três variáveis:

                    1 - Pressão do gás no orifício inferior do tubo;

                    2 - propriedades físicas de cada gás;

                    3 - dimensão anular entre o flutuador e o tubo para cada taxa de fluxo. Existem dois tipo de flutuadores: flutuar tipo "ball" e flutuador tipo rotâmero. Os flutuadores devem apresentar-se sem flutuações, estáveis e não aderirem às paredes do fluxômetros.  As taxa de fluxos indicadas por um fluxômetro estão na dependência direta da pressão atmosférica e da temperatura. O limitador protege o flutuador de impactos no topo do tubo evitando assim danos e obstrução da saída fluxômetro.  A escala registra as graduações e marcações da vazão indicada pelo fluxômetro. Os fluxômetros utilizados em analgesia inalatória são calibrados em L/m, nas condições normais de temperatura e pressão (temperatura 20⁰ C e pressão atmosférica de 270 Hg equivalentes a 1.013 (kPa). A margem de erro do fluxômetro é estipulada pelo fabricante e não deve ser superior a 5% nas condições de calibração.

        Existem atualmente disponíveis no mercado equipamentos eletrônicos/digitais cuja leitura dos gases oxigênio e óxido nitroso em L/m e a percentagem de óxido nitroso da mistura são lidos em display digital.  A margem de erro desses equipamentos é igual ou menor a 1%.

        Os fluxômetros digitais não apresentam válvula de controle de fluxo manual mais permitem que o operador através de teclado específico digite a taxa de fluxo desejada e a quantidade em litros de cada gás desejada e a tela do display indicará então o valor programado e o fluxo que efetivamente está sendo liberado para cada gás.

        A utilização de equipamentos tecnologicamente atualizados, mais complexos, de maior custo, mas que em síntese provêem uma melhor relação custo-benefício, é hoje o único caminho compatível com a moderna analgesia.  Os equipamentos devem fornecer e garantir um desempenho correto e seguro, adequada ergonomia, além da maior segurança pela observância de normas técnicas atualizadas.

        A vigilância pessoal e a observância soberana da clínica aliam-se a um maior conforto, com os resultados da monitorização de todas as variáveis fisiológicas.

        Princípios de operação do aparelho de analgesia:

        O suprimento de gases (oxigênio e óxido nitro medicinal) é proveniente de uma central de gases ou de cilindros.

        O abastecimento dos gases é feito por extensões em conexões rosqueadas ou de engate rápido, específicas para cada gás.

        Os gases têm um sistema individual de manometria que permite a leitura da pressão de alimentação e trabalho, a qual deve-se situar entre 3,45 a 3,5 Kgf.cm^-2.

        Através de um sistema de canalizações ou mangueiras, o aparelho de analgesia dispõe de suprimento contínuo de gases que serão controlados e mensurados até serem administrados ao paciente. Os gases, ao entrarem no equipamento, passam por válvulas reguladoras de pressão, que têm como função manter estável a pressão nominal de trabalho.  Após, a vazão de cada gás é controlada por válvula específica e indicada por pelo menos um fluxômetro.

        Sistemas automatizados de segurança, um ou mais, garantem uma concentração mínima de oxigênio na mistura gasosa e/ou impedem a administração de óxido nitroso na ausência de pressão na fonte de oxigênio. 

        Pelo menos um sistema de alarme de queda de pressão de oxigênio existe em cada equipamento. Mecanismos pneumáticos ou eletrônicos podem estar presentes para evitar e/ou indicar, por meio de alarmes, a presença de uma mistura hipóxica.

        Os gases misturam-se na saída do bloco de fluxômetros e passam pela bolsa.

        Essa mistura de gases é então conduzida à saída comum de gases e entregue ao sistema respiratório.

        Um controle adicional de alto fluxo de oxigênio (flush de oxigênio ou oxigênio direto), conectado diretamente à saída comum de gases, sem passar por fluxômetros e vaporizadores, pode ser ativado para preencher o sistema respiratório de gás rapidamente, na vigência de qualquer necessidade.

Conexões para fontes de gases:

        O fluxômetro deve possuir conexões apropriadas para cada tipo de gás.  Habitualmente, o fluxômetro apresenta conexões para oxigênio e óxido nitroso, podendo haver diferenças entre os fabricantes de acordo com o que foi projetado ou escolhido pelo usuário.  As conexões poderão ser do tipo rosqueadas ou de engate rápido, as quais devem obedecer rigorosamente às normas técnicas brasileiras vigentes (NBR 11906), de modo a não permitir trocas de gases.  Cada ponto de conexão deve estar identificado por cor, nome e/ou símbolo químico do gás que admite.  O fluxômetro pode ser equipado com conexões para vácuo(takaoka), que poderá ser utilizado como sistema antipoluição.

        As conexões  devem possuir válvulas de retenção, de modo que a passagem dos gases dos cilindros para a rede ou para o ambiente seja menor que 30 mL.min^-1.         

Sistemas de segurança do fluxômetro:

                    1 - Limitação no fornecimento do gás óxido nitroso a percentagem máxima de 70%, ou seja, o limite máximo de titulação do gás permitido pelo fluxômetro, está condicionado ao fornecimento mínimo de 30% de oxigênio, ou seja, 9,1% a mais da fração de oxigênio contida no ar atmosférico.

                    2 - Sistema anti-hipóxia - atua todas as vezes que o circuito de oxigênio apresentar queda na pressão efetiva de trabalho, impedindo que o óxido nitroso continue a ser dispensado ao paciente.

                    3 - Válvula Flush - permite que o operador através de um único botão ou tecla dispense ao paciente um fluxo de 30 L/m de oxigênio independente da mistura de gases que o paciente esteja inalando no momento.

                    4 - Alarme de baixa pressão de oxigênio - alguns equipamentos como o Takaoka e o Matrx digital possuem e que entram em operação todas as vezes que ocorrer diminuição da pressão de trabalho ou interrupção do fornecimento de oxigênio.

                    5 - Válvula de comunicação com o meio ambiente - permite que o paciente inale o ar ambiente, todas as vezes que fornecimento de oxigênio esteja comprometido. Na maioria dos equipamentos este sistema é manual; nos equipamentos da linha Matrx esta válvula abre-se automaticamente.

10.2. CILINDROS DE ARMAZENAGEM DOS  GASES COMPRIMIDOS

Formas de armazenamento:

Para permitir suprimento contínuo por determinado período de tempo, os gases são fornecidos comumente no estado de gás ou líquido, pressurizado em cilindros ou tanques volumosos.

Os cilindros facilitam a portabilidade, ao passo que os tanques fornecem maior segurança e facilidades operacionais e econômicos quando o consumo hospitalar de gases é de grande magnitude.

Um cilindro é um tanque de suprimento de gás ou mistura de gases, armazenados sob altos níveis de pressão, que podem exceder 2000 psi (13,8 kPa).  Um tanque é um recipiente de baixa pressão (vácuo), que armazena gás sob forma líquida.

O gás comprimido não-liquefeito em gás que não pode se liquefazer a temperaturas ordinárias e sob pressão de 2000 a 2500 psi (13,8 a 17,2 kPa).  Nesse grupo, incluem-se o oxigênio, o nitrogênio, o ar e o hélio.  Esses gases somente passarão ao estado ao estado líquido em temperaturas muito baixas e, portanto, são referidos como líquidos criogênicos.

        O gás comprimido liquefeito é um gás que pode ser liquefeito em temperaturas usuais e a pressões de 25 a 2500 psi (172,4 a 17,2 kPa).  São representantes o óxido nitroso e o dióxido de carbono.

        Os cilindros são utilizados para o armazenamento de gases comprimidos (O₂ e ar) e para gases liquefeitos (N₂O).

        Construídos em aço especial, têm dimensões e capacidades variadas e obedecem a normatização específica, quanto ao seu designer, construção, codificação de cor, etiquetagem, enchimento, estocagem, manuseio, manutenção, durabilidade e transporte.  Apesar de serem capazes de suportar pressões internas superior a 400 Kgf.cm² ( >> 400 atm ou 40.000 kPa), são geralmente preenchidos com pressões menores para aumentar a segurança no manuseio.  Os cilindros pequenos utilizados em unidades de sedação portáteis, também podem ser fabricados em alumínio, com a vantagem de serem consideravelmente mais leves e conseqüentemente de mais fácil manuseio, apresentam como inconveniente, a menor capacidade de armazenagem dos gases. A pressão máxima com a qual o cilindro é carregado para o uso habitual denomina-se pressão de serviço. As dimensões físicas e a capacidade dos cilindros de gases medicinais bem como as suas pressões de trabalho variam de acordo com o tamanho do cilindro. Os cilindros de oxigênio possuem um código de identificação pela cor da seguinte maneira: Brasil e EUA cor verde, demais países cor branca. 

        Para o óxido nitroso o código de identificação pela cor é o azul. Para fácil identificação os cilindros de armazenagem do óxido nitroso são todos pintados em azul e os cilindros de armazenagem do oxigênio no Brasil são todos pintados de verde.

        O armazenamento de oxigênio pode ser feito em estado gasoso no interior de cilindros pressurizados, que apresentam como vantagem sua portabilidade.  A pressão no cilindro está diretamente relacionado a quantidade oxigênio no seu interior.  Também pode ser feito no estado líquido em tanques, à temperaturas baixas. 

        Estes fornecem maior segurança e disponibilidades imediata de maiores volumes.

        O óxido nitroso é armazenado em cilindros contendo gás pressurizado em ambos os estados, líquido e gasoso.  A pressão no cilindro não se relaciona com a quantidade de óxido nitroso no seu interior até que termine a fase líquida da substância.  Esses cilindros são portáteis.

        Para cada gás há uma pressão de serviço fixa, observando-se o tamanho do cilindro e as características do gás.  O oxigênio e o ar comprimido medicinal sob forma gasosa têm comportamentos similares e seus volumes em cilindros cheios, do mesmo tamanho, são virtualmente idênticos.

        A leitura da pressão, realizada pelo manômetro da válvula redutora de pressão, fornece um parâmetro seguro do grau do conteúdo do cilindro. À medida que o gás é consumido, decresce gradualmente a pressão.  O conteúdo de gás liberado por cilindros que contêm substâncias no estado gasoso, como o oxigênio e o ar comprimido, pode ser calculado pela equação universal da lei dos gases.

        Entretanto, na prática, dificilmente pode-se conhecer a temperatura no interior do cilindro. 

        Por este motivo, de acordo com OTTENI (1999) atualmente se emprega a equação da Lei de Boyle, considerando-se que a temperatura no interior do cilindro é igual à temperatura externa ( ambiente ).

        Segundo essa lei, "em uma transformação gasosa, quando  a temperatura de uma dada massa de gás permanece constante, o volume é inversamente proporcional à pressão absoluta".

10.3 -   VÁLVULAS REDUTORAS DE PRESSÃO

        São dispositivos que permitem a regulagem e a estabilização da pressão de trabalho em níveis compatíveis com a pressão de trabalho do fluxômetro.

        As válvulas reguladoras ideais são aquelas que vem pré-ajustadas de fábrica, existe uma para cada gás em diâmetros e cores compatíveis com os códigos de segurança de cada gás.  A pressão de saída dessas válvulas está em torno de 50 lbs que equivalem a 3.45 Kg/cm² ou a 3 atm.

        O principal objetivo é manter estável a pressão de alimentação no bloco do fluxômetro.

        Para manter a integridade do equipamento, os reguladores devem incorporar na sua estrutura um sistema de segurança destinado a impedir a elevação da pressão a níveis superiores àqueles previstos para o funcionamento do equipamento. Este dispositivo deve abrir-se emergencialmente nos casos de aumento de pressão e expelir o excesso de pressão do gás para a atmosfera, quando a pressão de alimentação atingir um valor de uma vez e meia a pressão nominal de trabalho.

10.4 - MANÔMETROS

        São instrumentos  projetados para medir e indicar a pressão maior que a pressão atmosférica. Os manômetros devem ser  identificados no seu mostrador, pelo símbolo químico ou nome do gás para o qual se destina, bem como pela cor dos gases, cujas:

10.4.1  FORNECIMENTO DOS GASES

        O acondicionamento e fornecimento dos gases para o fluxômetro, pode ser feito de duas maneiras distintas:

                    1- através de cilindro de pequeno porte acondicionado em um suporte sob rodízios em cujo topo está fixado o fluxômetro, a esta unidade denominamos de unidade portátil;

                    2- através de cilindros de grande porte acondicionados em um local próprio, em cuja montagem devem ser observadas as normas ABNT, o gás é distribuído da rede de distribuição aos vários ramais.  A canalização é dotada de sistemas de alarmes de pressão programáveis localizados em pontos estratégicos previamente sugeridos e manômetros para monitorar o sistema continuamente, em caso de falha os alarmes disparam, os pontos de utilização em cada uma das salas (ramais) são identificados por duas saídas (uma para o óxido nitroso e outra para o oxigênio) nas cores e bitolas do respectivo gás. Nas unidades portáteis o fornecimento dos gases é feito para o fluxômetro é feito através de mangueiras resistentes a alta pressão nas cores azul ou verde de acordo com o gás que a utiliza.

10.5 - BOLSA RESERVATÓRIA

        São fabricadas em borracha siliconada ou de silicone puro, atualmente as mais usada são as de silicone puro, em razão de possuírem vida útil mais aumentada.

        São acopladas à base do fluxômetro e armazenam temporariamente a mistura de gases fornecida pelo fluxômetro.  Em odontologia normalmente se utilizam as bolsas com capacidade de armazenagem entre 03 e 06 litros.

Funções da bolsa reservatória:

                    1 - Auxilia no ajuste da quantidade em L/m dos gases a serem inalados pelo paciente:

                                1.1- Bolsa muito vazia, oferta de gases insuficiente para o padrão respiratório do paciente, ou ainda, vazão da exaustão elevado.

                                1.2- Bolsa muito cheia, volume de gases dispensados acima da capacidade respiratória do paciente, ou vazão da exaustão insuficiente.

                    2 - Monitoração da freqüência respiratória quanto à quantidade e quanto à profundidade.

                    3 - Auxilia na verificação do correto funcionamento do sistema, auxiliando também na verificação da máscara nasal quanto a adaptação e vazamentos.

10.6 - TUBOS INTERMEDIÁRIOS

 Em material de silicone, de alta qualidade.

10.7 - MASCARAS NASAIS

 Em silicone  ou descartáveis  dotadas de sistema de scavenging.

10.8 -  REDE DE EXAUSTÃO

        A exaustão ativa, dos gases, obedecem normas contidas nos Guide lines da ADA, e da NIOSH. Consiste na exautão dos gases através de bomba de sucção de alta potência. Esta  água, passando pela flange da turbina,cria um processo de ciclonagem gerando o vácuo de "sucção de alta potência",

que aspira e drena os líquidos,os gasosos e os sólidos residuais do meio bucal para fora, da seguinte maneira:

Gasosos: são drenados diretamente para o meio esterno do prédio quer pelo ralo de esgoto, abaixo da lâmina d'agua do ralo com a finalidade de evitar o refluxo.

Líquidos: aerosóis contaminados e as pequenas partículas de resíduos sólidos, diretamente para o esgoto.

As partes maiores dos sólidos ficam tetidas no separador de detritos de onde diariamente devem ser removidas.

A bomba destinada a exautão dos gases deve possuir uma potência de sucção em torno de 500mm de Hg, o que corresponde a uma velocidade de vazão em torno de 45litros/min.

10.9 -  OXÍMETRO DE PULSO

        É  um monitor  que fornece medidas  contínuas, não invasivas, da saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue  arterial, durante  o seu transporte até os tecidos, para sua utilização nos processos oxidativos intracelulares.

        Transporte de oxigênio no sangue: o oxigênio na corrente sangúinea, ou está dissolvido no plasma ou está sendo carreado pelas hemácias. Para cada 1 mmHg de pressão parcial de oxigênio, no sangue arterial,( PaO₂), haverá 0.003ml de 0₂ por ml de sangue.

        Desta maneira, o sangue arterial com uma PaO₂ de 100mm Hg contém o.3 mL de O₂ por 100mL. Para que esta relação aconteça, torna-se necessário um débito cardíaco igual a 100litros de sangue por minuto, para que fossem supridas as necessidades básicas do organismo em repouso.

        A presença de  hemoglobina é o fator mais importante no carreamento do oxigênio pelas hemácias. O oxigênio liga-se quimicamente a molécula de hemoglobina de maneira reversível o que aumenta a solubilidade efetiva do O₂ no sangue, quando comparada a outros tecidos. Uma grama de hemoglobina pode se combinar com 1.34 mL de O₂, e uma vez que o sangue, em condições clínicas normais, tem cerca de 10 a 15 gramas de hemoglobina, por 100mL de de sangue.

        Dessa maneira, podemos concluir, que  a soma da quantidade  de oxigênio dissolvido no plasma e transportado pela hemoglobina constitui o conteúdo arterial de oxigênio cujo valor é  de 17 a 20 mL de O₂ por 100 mL de sangue. Apesar de quantitativamente existir uma participação bastante diferente entre as duas maneiras de transporte do oxigênio, é a PaO₂, que determina a quantidade de oxigênio que se liga a hemoglobina.

        - Princípios de funcionamento do oxímetro: Oximetro de pulso, é um aparelho que combina prícipios de duas modalidades:

        Espectrofotometria: é usada para quantificar a luz transmitida através dos tecidos.

        Pletismografia: determina a amplitude e a forma de onda  do pulso.

        O sensor do oxímetro de pulso consiste em dois diodos emissores de luz, chamados de LED's, de baixa voltagem, e de um fotoreceptor. Os diodos emissores de luz emitem  a luz em ciclos pulsateis, alternando a luz vermelha, e luz infravermelha. e posteriormente nenhuma luz ( ocultação do lampejo). O comprimento de onda dessa emissão da  luz, vermelha é de 660 nanômetros;  o comprimento de onda da luz infravermelha é de 940 nanômetros.

        A hemoglobina desoxigenada ( desoxihemoglobina) absorve 10 vezes mais a luz vermelha ( 640 nm)  do que a hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina), que por sua vez transmite a luz vermelha e absorve a luz infravermelha( 940nm)

        Além da absorção pela hemoglobina do sangue arterial pulsátil, a luz emitida pelos diodos emissores de luz também sofre absorção  por outros tecidos, que incluem  sangue venoso,,capilar e sangue arterial não-pulsátil. O Oxímetro de pulso corrige esta interferência na absorção da luz, separando o componente pulsátil da absorção do  componente estático não pulsátil.

        O microprocessador do aparelho, calcula a saturação arterial da hemoglobina em relação ao oxigênio ( SaO₂), tendo como base as diferenças no espectro de absorção  de luz do componente pulsátil na extremidade onde o sensor encontra-se locado.

        A saturação, da hemoglobina determinada pelo oxímetro de pulso, pode não se igual á saturação real da hemoglobina, no sangue arterial. Isto pode ocorrer porque no cálculo realizado pelo aparelho, não são consideradas eventuais variações da hemoglobina tais como carboxihemoglobina metemoglobina, que são incapazes de se ligarem ao oxigênio, de maneira reversível. Se essas variedades de hemoglobina não estiverem presentes no sangue, a SaO₂  funcional, será igaul a fracional. A leitura da As)₂ pelo oxímetro de pulso é denominada de SpO_2..

           Algumas situações clínicas ou não, podem interferir no funcionamento do Oxímetro, interferindo na captação do sinal luminoso, levando a erros na avaliação da oxigenação da hemoglobina, tis como metemoglobinemia,carboxiemoglobina,redução da perfusão da extremidade,hipóxia,anemia,presença de certos compostos químicos no sangue, luz ambiente excessiva shunt óptico, corantes venosos, como o azul de metileno, índigo carmim fluoresceína e verde indocianina.O sensor  colocado na extremidade digital ou lobo da orelha deve ser bem posicionado e protegido se a luz ambiente for muito intensa. ( luz solar, infra vermelha, e flurescente) A movimentação do paciente e o deslocamento do sensor, podem causar erro de leitura.

        A pigmentação da pele não deverá influenciar na leitura do Oxímetro. O sensor deverá ser colocado em dedos  cujas unhas não tenham sido pintadas com esmalte, ou que nestes casos o sensor seja colocado lateralmente. O Oximetro de pulso também fornece a freqüência cardíaca, coicidentemente com um sinal sonoro proporcional a SpO₂, o que facilita a monitoração do paciente pelo profissional.

10.10 -   ESFIGMOMANOMETRO

        A pressão arterial, é medida no sistema circulatório, e segundo MISCH (1996) apenas 10% dos consultórios odontológicos tem por por norma verificar a pressão arterial, e 3% verificam a freqüencia respiratória. De acordo com  HALSTED (1981) Riva Roca, médico italiano desenvolveu no século XIX, o esfigmomanômetro, que consiste de uma bolsa inflável, recoberta por um manguito, com um manômetro para registrar a força e a relação do ar dentro da bolsa. O paciente senta-se confortavelmente e o manguito é colocado é colocado sobre o braço no nível do coração, com a palma da mão supina. A artéria braquial ou radial é palpada e a bolsa é  inflada, para obliterar o vaso, 30 mm de Hg acima da pressão sistólica estimada. O manguito é desinflado 2 a 4 mm Hg, por batimento cardíaco.Usando um estetoscópio sobre a artéria braquial, a pressão sistólica é anotada com o primeiro som seco ouvido.Quando o som torna-se amortecido ou inaudível, a pressão diastólica é anotada.

Luiz Alberto ferraz de Caldas, CD, MSc

Carla Gonçalves Gamba, CD, MSc

© 2001-2006 GRUPONITRO.COM.BR : Privacidade : Mapa do Site : Publicidade:webmaster@gruponitro.com.br