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Es la sedación sinónimo de analgesia durante la administración de morfina intravenosa? X.Paqueron, A.Lumbroso, P.Mergoni, F.Aubrun, O.langeron, P.Coriat y B.Riou Br J Anaesth 2002; 89:697-701
La administración de morfina en el postoperatorio a menudo produce sedación. Existe la creencia generalizada de que el paciente dormido no tiene dolor. Los autores estudian la sedación y analgesia durante la administración de morfina para comprender los determinantes del sueño. Aunque las dosis óptimas de morfina aún están en discusión, las recomendaciones generales para su administración incluye, intervalos cortos entre bolos (5-7 minutos) y no-límite superior en cuanto a dosis total administrada. Entre sus efectos se encuentra la sedación, que se produce en alrededor del 60% de los casos siendo una de las razones principales por las que se suspende su administración. Sin embargo, muchos de estos pacientes se despiertan con dolor persistente y se debe recomenzar la administración de morfina. Por lo tanto, sedación puede no ser sinónimo de analgesia. Para valorar la sedación se utiliza una escala validada y muy utilizada: la escala de Ramsay. Es fácil de utilizar aunque es cuestionada su efectividad para detectar sedación profunda durante el postoperatorio inmediato. Un método útil para evaluar el estado de la conciencia es el BIS, que se basa en el análisis de la actividad eléctrica cortical emitiendo información de forma continua. El objetivo de este estudio es valorar de forma prospectiva la relación temporal entre la administración de morfina, analgesia y sedación, para determinar si el paciente que duerme durante el tratamiento con morfina intravenosa está simplemente sedado o realmente analgesiado. Métodos Estudiaron 73 pacientes que ingresaban en la URPA luego de ser intervenidos de cirugía mayor. Grupo S (sueño) 52 pacientes que se durmieron durante el tratamiento; Grupo D (despiertos) 21 pacientes que no se durmieron. Cuando un paciente se dormía durante el tratamiento con morfina, se suspendía su administración. Se registró VAS, escala de Ramsay (ER) y BIS al comienzo (ST comienzo) y a los 5/10/20 y 30 minutos posteriores (ST1;ST2/ST3/ST4) Resultados En el Grupo S la ER aumentó desde 1.7 (0.4) a 2.4 (0.6) (p<0.05 vs ST comienzo) y el BIS disminuyó desde 95 (5.0) a 89.8 (10.2) entre ST comienzo y ST sueño (p<0.05). Luego la ER se mantenía en valores estables. Por el contrario en el Grupo D tanto el BIS como la ER no se modificaban. La disminución del VAS era comparable entre ambos grupos. Aunque la media del VAS era de 39 mm en ST4 en el Grupo S, un 25% de los pacientes mantenían en este momento un VAS por encima de 50 mm. Discusión Los autores sugieren que la sedación durante la administración de morfina se produce antes de que los pacientes estén completamente analgesiados y que el sueño que se produce se relaciona principalmente con las propiedades sedantes de la morfina. El segundo hallazgo de este estudio, es que entre los pacientes a los que se les suspende el tratamiento por sedación un 25% mantenía un nivel elevado de VAS, mientras que solo un 50% tenía analgesia satisfactoria (VAS < 30 mm) La sedación durante la administración intravenosa de morfina se produce en más del 60% de los pacientes tratados en la URPA. Esta sedación a menudo se atribuye arbitrariamente a un adecuado nivel de analgesia, pero el paciente dormido no expresa espontáneamente ningún dolor. El significado de esta sedación, no siempre tan obvio, puede deberse a muchas otras causas tales como la eliminación incompleta de anestésicos generales y/o opioides intraoperatorios, los cuales pueden potenciar los efectos de la morfina intravenosa. Los autores estiman improbables que esto suceda en este grupo de pacientes ya que pasaba más de una hora entre la extubación y la administración de morfina (en ambos grupos, aunque la duración de la cirugía fue mayor en el Grupo S comparado con el Grupo D y presumiblemente recibieron mayores dosis de isoflurano y sufentanilo que el Grupo D. En cuanto al BIS los autores sugieren que su monitorización representa una alternativa a la escala de Ramsay de mucho interés para la valoración de la profundidad de la sedación en la URPA. La principal ventaja del BIS sobre la ER es que proporciona una valoración continua del nivel de sedación, aunque deben tenerse en cuenta otros factores que pueden influenciarlo, tales como la hipotermia, mala calidad de la señal ICS (< 50%), movimientos espontáneos del paciente, interferencias eléctricas de los sistemas de calentamiento forzado por aire, y los marcapasos. Concluyen en que este estudio proporciona nuevas perspectivas en cuanto a los mecanismos de acción de la morfina durante su administración intravenosa para analgesia postoperatoria en la URPA. 1. Cuando los pacientes duermen durante la administración de morfina, la sedación y la analgesia tienen un curso diferente en el tiempo, siendo la sedación más precoz que la analgesia. 2. Solo el 48% de los pacientes que se duermen durante la administración de morfina están realmente analgesiados. El 27% aún expresa dolor moderado (VAS entre 30-50 mm). El restante 25% de los pacientes expresan valores de VAS por encima de 50 mm 30 minutos antes de suspender la administración de morfina. 3. Finalmente sugieren que la sedación inducida por la morfina no debería considerarse como un indicador indirecto del correcto nivel de analgesia durante la administración intravenosa de morfina.
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