A EXPOSIÇÃO CRONICA AO ÓXIDO NITROSO CONSEQÜENTE A  TÉCNICA DE ANALGESIA INALATÓRIA EM AMBULATÓRIO E CONSULTÓRIO ODONTOLOGICO.

  Na Odontologia mundial, os efeitos crônicos da exposição ocupacional ao óxido nitroso são controversos, tendo sido o tema de um amplo debate nos EUA através da  ADA, (1997)  onde foram amplamente  discutidos o  potencial risco ocupacional sobre o sistema reprodutivo, neurológico, hepático e renal, e constataram com base na ampla revisão de literatura realizada na ocasião,  que os  efeitos, deletérios propostos  por vários autores, ainda  são incertos, além de que a maior parte dos trabalhos foram realizados sem qualquer sistema de exaustão ativo de ar (scavenging). 

                    MALAMED (2003) Bruce, Bach e Arbit relataram, em 1974, que concentrações maiores que 50 ppm de óxido nitroso causaram alterações audiovisuais, após algumas horas de exposição. No entanto múltiplos estudos que tentaram reproduzir os resultados de Bruce, Bach e Arbit, não obtiveram os mesmos resultados e os autores retrataram-se indicando que os resultados obtidos não foram baseados em fatores biológicos (16).

        O Instituto Nacional de Saúde e Segurança Ocupacional, subordinado a  NIOSH - estabeleceu 50 ppm como a concentração máxima para exposição ocupacional, por falta de subsídios senão os baseados nos resultados de Bruce, Bach e Arbit .

        Entretanto este limite ainda não é bem claro na literatura científica e, portanto a OSHA Occupational and Safety Health Administration, subordinada ao Departamento de Trabalho norte americano - US Department of Labor - apesar de recomendar esta concentração de 50 ppm, não descarta a possibilidade de alterações assim que as evidências científicas possam

determinar mais claramente qual seria a concentração segura do óxido nitroso, do ponto de vista ocupacional.

        A controvérsia sobre o assunto ainda continua na literatura, sem apresentar um parâmetro de concentração confiável e, portanto até o momento aceitando que 50 ppm é a concentração limite para exposição ocupacional, nos Estados Unidos da América.SWEENEY, em 1985 , mostrou que a exposição crônica a níveis de até 1800ppm, não revelou efeitos biológicos, em seres humanos. Em 1995, MALAMED (2003), fez uma ampla revisão da literatura, sobre os efeitos deletérios oriundos da exposição crônica ao N2O. Nesta oportunidade, o autor revisou 850 artigos, dos quais 23 receberam o mérito científico. A conclusão, foi que não existem bases científicas que estabeleçam limites máximos de exposição ao N2O, para consultórios odontológicos e salas cirúrgicas de hospitais. Devido a esta controvérsia representantes da odontologia, governo e fabricantes, nos Estados Unidos da América, reuniram-se em setembro de 1995, para um encontro que foi patrocinado pela American Dental Association´s Council of Scientific Affairs and Council of Dental Practice e a posição formal afirma que o limite máximo de exposição em partes por milhão, não foi ainda detrminada. SZYMANSKA ( 2001) , publicou em 2001, trabalho onde conclui que os potenciais efeitos deletérios atribuidos a Exposição crônica ao óxido nitroso, nos sistemas reprodutor, neurológico, hematológico, hepático e renal, e o aumento da incidência de câncer, que vem sendo objeto de rigorosa pesquisa, são ainda incertos. De acordo com o  controle adotado no nosso trabalho , mantivemos  os níveis de N₂O, dentro dos padrões que determina  a NIOSH. Considerando-se que no Brasil, ainda não temos esta detrminação, feita através da ANVISA. Sugerimos, a aqueles que após se habilitarem na técnica, utilizem-se por medida de segurança dos padrões detrminados pela ADA e pela NIOSH, cujo site para consultas é:  www.cdc.gov/niosh; o site da ADA: www.ada.org e no Brasil, encontramos informações e os guidelines de vários  países disponíveis no mundo, através do site www.gruponitro.com.br .

        A  NIOSH - estabeleceu 50 ppm  e posteriormente 25ppm como a concentração máxima para exposição ocupacional, por falta de subsídios senão os baseados nos resultados de Bruce, Bach e Arbit . Entretanto este limite ainda não está  bem claro na literatura científica e, portanto a OSHA, Occupational and Safety Health Administration, subordinada ao Departamento de Trabalho norte americano - US Department of Labor - apesar de recomendar esta concentração de 50 ppm, não descarta a possibilidade de alterações assim que as evidências científicas possam determinar mais claramente qual seria a concentração segura do óxido nitroso, do ponto de vista ocupacional. A controvérsia sobre o assunto ainda continua na literatura, sem apresentar um parâmetro de concentração confiável a NIOSH estabeleceu a partir desta controvérsia em  50 ppm  a concentração desejada em consultórios, e mais recentemente, baixou este limeite para 25%. Este então, é o atual  limite para a concentração de Óxido Nitroso  no ambiente de atendimento, em vigor    para a exposição ocupacional, nos Estados Unidos da América. Adotamos o controle da concentração de N₂O no ambiente, proposto pela NIOSH, que recomenda : que os seguintes procedimentos sejam levados em consideração:

- Inspeção diária  quanto a vazamento  de mangueiras, conexões e válvulas, utilizando espuma de sabão;

 - Manutenção anual  dos fluxômetros;

 - Adequação correta  da mascara nazal no paciente: por este motivo entendemos, que os tipos de  mascaras, oferecidos por cada fabricante, não atendem a todos os casos, e recommendamos que o profisional possua os dois tipos oferecidos por cada fabricante, pois possuem desenho e formato diferente;

 -  Utilizar monitoração dos gases por um período de tempo;

 -  Lançar os gases exalados para fora do consultório;

 - Adotar sistema ativo  de exaustão de gases, com bomba de exaustão própria;

 - Sempre, entre o período da manhã e o da tarde, abrir as janelas e permitir a ventilação das salas clínicas;

 - Estabelecer a correta quantidade em litros por minuto da mistura que o paciente necessita para respirar confortavelmente;

 - Titular corretamente o paciente;

 - Evitar que o paciente converse ou que espire pela boca; e sempre que possível, utilizar isolamento absoluto;

 - Monitorar a bolsa reservatória, e se assegurar que o paciente só respire pelo nariz.

        Durante este estudo, realizamos as medições, para acompanhar os níveis e as concentrações de oxido nitroso em nossas salas de atendimento, para sabermos se as mesmas estavam dentro dos limites estabelicidos  pela NIOSH. Para as medições,utilizammos um  analizador de N₂O , de origem americana, portátil, de funcionamento elétrico  com pilhas, que possuí as  seguintes características: Medição através do comprimento de onda do gás N₂O ( 4.45micra), velocidade de resposta de 2 a 20 segundos, memória para até 800 medições e com precisão garantida pelo fabricante, em 98%.

        Fizemos a mensuração dos gases acumulados nos consultórios, onde as sedações eram administradas, e estas medições, obedeceram o critério de serem efetuadas emm três alturas  distintas, em relação ao piso: medição a) 10 cemtímetros acima do solo; medição b) na altura da cabeça do paciente  (aprox 100 cm de altura): medição c) a 180cm do nível do piso.  Estas     variáveis  se deram , em função do  N₂O ser mais pesado que o ar atmosférico e tender conseqüentemente, a se concentrar mais concentrado ao  , ao nível do piso. Os resultados das medições apresentados, refletem a média das três medições efetuadas. Para a padronização das medidas, adotou-se uma régua milimetrada, com escala máxima de 200cm. 

Primeira medição:

Quantidade de sedações: 200

Período : Junho de 2002 a maio de 2003

Tempo médio das sedações: 50 minutos.

Encontramos os seguintes níveis de N₂O_:

Níveis de saturação, durante o procedimento:

Nas salas operatórias: de 27 a 37 ppm

Níveis de saturação em torno do paciente: de  27 a 38 ppm

Níveis de saturação nas demais salas,- recepção, corredores, sala de  administração,banheiros 22 a 28 ppm

Níveis de saturação pós-procedimento:

Nas salas de atendimento: de 20 a  27ppm

Área da cadeira  operatória  onde estava o paciente:  18 a 25 ppm.

Demais salas: 10 a 25 ppm

Níveis de saturação, 10 minutos após cada   procedimento:

Nas salas de atendimento: 15 a 24ppm:

Área da cadeira operatória onde estava o paciente: 14 a 23 ppm.

Demais salas de  15 a 23 ppm.

Segunda medição:

Monitoração de 250 sedações: tempo médio de sedação: 55 minutos:

Período: agosto de 2003, a maio de 2004.

 Níveis de saturação, durante o procedimento:

 Nas salas operatórias:  20  a 27 ppm

 Níveis de saturação em torno do paciente: de  20  a 27 ppm

 Níveis de saturação nas demais salas,- recepção, corredores, sala de       administração,banheiros 20 a a 25ppm

 Níveis de saturação pós-procedimento:

 Nas salas de atendimento: de 20  a 22ppm

 Área da cadeira  operatória  onde estava o paciente:  11 a 20 ppm.

 Demais salas: 20 a 35 ppm

 Níveis de saturação, 10 minutos após cada   procedimento:

 Nas salas de atendimento: 13 a16ppm:

 Área da cadeira operatória onde estava o paciente: 09 a 11 ppm.

 Demais salas de  15 a 20 ppm.

        Constatamos  através das duas  medições realizadas,  que um rigoroso controle de monitoração, poderá baixar as concentrações de N₂O, pois obtivemos variações entre os valores obtidos durante  a primeira e a segunda medição, com diminuição dos valores  entre a primeira e  a segunda medição. O sistema de exaustão próprio, não permite que  oxido nitroso exalado na mistura gasosa  permaneça no consultório, tornando o método bastante seguro para os pacientes e para a equipe envolvida no tratamento. A técnica utilizada por nós, a semelhança da que é praticada nos EUA, emprega os equipamentos e respectivos  sistemas de segurança normatizados naquele país.

        O guidelines da NIOSH aponta as eventuais causas que geram o aumento das concentrações de óxido nitroso nos consultórios, acima das recomendadas:

       1- Sistema de ventilação da sala cirúrgica inadequado;

       2- Sistema de renovação de ar do consultório deficiente;

       3- Janelas fechadas, permanentemente;

       4- Exauastão do sistema de ar condicionado fechado;

       5- Titulação do paciente incorreta;

       6- Técnica de administração incorreta; por ex: doses pré-fixadas;

       7- Comportamento do paciente: pacientes de comportamento difícil,

       8- Vazamentos nos sistemas de alta e/ou baixa  pressão;

       9- Mascaras sem sistema de exaustão ativa;

     10- Sistema de vácuo ineficiente; 

 As evidências dos danos ocupacionais causados por anestésicos inalatórios foram inicialmente relatadas por

         Na Rússia e este assim como a maior parte dos trabalhos que descrevem tais efeitos foram realizados em hospitais, onde é impossível se investigar os efeitos exclusivamente causados pelo óxido nitroso, uma vez que em tais ambientes o óxido nitroso é utilizado em associação à outros gases como o isoflurano, desflurano e sevoflurano. VAISMAN(1967)

        Nessas condições não é possível discriminar os efeitos do óxido nitroso dos efeitos causados por outros gases de acordo com COHEN, (1978).

        Essa condição é muito distante da condição imposta no consultório odontológico, onde é utilizado exclusivamente o óxido nitroso.

Luiz Alberto Ferraz de Caldas

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