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PACIENTE DROGADICTO, CUIDADOS E INTERAÇÕES MÉDICAS

Interações farmacológicas realcionadas com o alcool

O álcool etílico (etanol) é um agente sedativo e hipnótico consumido como droga social, sendo de uso legal (assim como o tabaco). O alcoolismo é um distúrbio complexo, sendo um problema importante do ponto de vista clínico e de saúde pública. As interações entre o etanol e outras drogas podem apresentar efeitos clínicos importantes que resultam de alterações na farmacocinética ou na farmacodinâmica da segunda droga.

As mais freqüentes interações farmacocinéticas entre droga e álcool ocorrem como resultado da proliferação induzida pelo álcool no retículo endoplasmático liso das células hepáticas. Assim, a ingestão prolongada de álcool, sem lesão para o fígado, pode aumentar a biotransformação metabólica de outras drogas. Já o uso agudo de álcool é capaz de inibir o metabolismo de outras drogas, devido à alteração do metabolismo ou à alteração do fluxo sangüíneo hepático. Este efeito agudo do álcool pode contribuir para o perigo comum de misturá-lo com outras drogas. As fenotiazinas, os antidepressivos tricíclicos e as drogas sedativas são as mais importantes capazes de interagirem com o álcool através deste mecanismo.

As interações farmacodinâmicas do álcool também têm grande importância clínica. A interação aditiva com outros agentes sedativos e hipnóticos é mais significativa. O álcool também potencializa os efeitos farmacológicos de muitas drogas não sedativas, incluindo os vasodilatadores e os fármacos hipoglicêmicos orais. O álcool também aumenta a ação antiplaquetária da aspirina.

Diversas interações relacionadas com o álcool são encontradas embaixo:

Fármaco - Efeito - Mecanismo Provável

Benzodiazepínicos -Depressão aumentada do SNC - Potencialização dos efeitos depressores

Barbitúricos - Depressão aumentada do SNC - Soma de efeitos - Inibição do metabolismo.

Opióides- Depressão aumentada do SNC - Soma dos efeitos

Antiespasmódicos -Depressão aumentada do SNC - Soma dos efeitos

Anti-histamínicos - Depressão aumentada do SNC - Soma dos efeitos

Metronidazol - Efeito antiabuso

Dissulfiram - Inibição enzimática

Cloranfenicol - Efeito antiabuso

Sulfaniluréias - Alteração do efeito hipoglicemiante - Indução enzimática

Isoniazida - Diminuição do efeito antimicrobiano - Indução enzimática

Paracetamol - Aumento da hepatotoxicidade - Aumento da síntese de metabólitos reativos

Anestésicos gerais - Diminuição do efeito - Tolerância farmacodinâmica cruzada

Interações farmacológicas realcionadas com o fumo

O número de substâncias liberadas pelo tabaco quando utilizado na forma cigarro (monóxido de carbono, cianureto de hidrógeno, aldeídos, benzopirenos, nicotina, pesticidas, alquitrienos e nitrosaminas) proporciona um grande potencial para interações medicamentosas, tanto farmacodinâmicas, quanto farmacocinéticas. Vários fármacos têm seus efeitos diminuídos à custa de indução do metabolismo hepático (como a teofilina, a imipramina, a amitriptilina, a desipramina, a nortriptilina, a cafeína e a heparina). Os benzopirenos, por exemplo, estimulam a atividade do citocromo P448 (similar ao citocromo P450) e, portanto, aumenta a biotransformação de medicamentos que utilizam essa via oxidativa.

Se um paciente em tratamento com teofilina pára de fumar, como em uma internação hospitalar, é necessário reduzir sua dosagem em aproximadamente 50%. É útil dosar os níveis plasmáticos de teofilina nesses casos.

O cigarro talvez ainda possa diminuir a absorção de insulina a partir dos sítios subcutâneos devido a vasoconstrição. Também pode ocorrer um aumento do risco de acidente vascular encefálico e de cardiopatia isquêmica em mulheres que estejam ingerindo contraceptivos orais (principalmente se esta for maior de 35 anos).

Além disso, várias outras interações entre o tabaco e diversos medicamentos podem ocorrer, tornando o hábito de fumar, extremamente difundido em todas as sociedades, ainda mais prejudicial a saúde da população.

Diversas interações relacionadas com o tabaco são encontradas abaixo:

Fármaco - Efeito -Mecanismo Provável

Anticoncepcionais - Aumento dos efeitos adversos dos anticoncepcionais orais - Alteração do metabolismo hormonal

Antidepressivos tricíclicos - Diminuição da concentração plasmática - Indução enzimática

Antipirina - Diminuição do efeito - Indução enzimática

Benzodiazepínicos -Diminuição do efeito - Indução enzimática

Cafeína - Aumento do clearance - Indução enzimática

Fenacetina - Diminuição da concentração plasmática - Indução enzimática

Furosemida - Diminuição da resposta diurética - Aumento do clearance renal

Heparina - Aumento da eliminação - Não estabelecido

Insulina - Diminuição do efeito - Antagonismo por liberação de substâncias endógenas

Propoxifeno - Diminuição ou inibição do efeito - Não estabelecido

Propanolol - Diminuição do efeito - Indução enzimática

Teofilina - Diminuição da concentração sérica - Indução enzimática

Vacinas anti-gripe - Menor proteção - Indução enzimática

Vitaminas C, B, B12 - Aumento das necessidades diárias - Deficiência na absorção?

Warfarina - Diminuição da concentração sérica - Indução enzimática

Interações farmacológicas realcionadas com a maconha

A maconha (Cannabis sativa), ou Marijuana, é a droga ilegal mais comumente usada nos Estados Unidos, sendo que, no final da década de 70, 11% dos alunos secundários do último ano admitia seu uso diário. Os efeitos farmacológicos característicos da maconha fumada são produzidos, em sua maioria, pelo agente denominado Delta-9-tetraidrocanabinol (Delta-9-THC), sendo que estes variam com a dose utilizada.

Vários efeitos medicinais da maconha já foram descritos, incluindo efeitos antinauseantes (podendo ser utilizados para combater os efeitos causados pelo tratamento por quimioterapia), efeitos relaxantes musculares, anticonvulsivantes e redução da pressão intra-ocular (tratamento do glaucoma).

Os efeitos nocivos mais comumente conhecidos são as alterações do humor, da percepção e da motivação, comprometimento das funções cognitivas, da aprendizagem e da memória.

Interações medicamentosas da maconha com outras drogas são pouco conhecidas: pode interagir com anestésicos gerais (como o halotano e o ciclopropano), potencializando os efeitos destas drogas, criando assim uma condição potencialmente perigosa.

Também já foi descrito a interação com o alcalóide fisostigmina (um inibidor das colinesterases), podendo levar a uma séria depressão do SNC, condição que foi associada a suicídios. O mecanismo desta interação pode ser devido a um efeito anticolinesterásico da maconha.

Outra interação já descrita foi com bloqueadores ganglionares, causando hipotensão.

Interações farmacológicas entre anestésicos locais e cocaína

A cocaína é um agente simpatomimético que estimula a liberação de noradrenalina e inibe sua recaptação nas terminações nervosas adrenérgicas. Isto implica dizer que os usuários de cocaína são pacientes de risco para toda e qualquer complicação cardiovascular. Em doses suficientes, induz hipertensão arterial e taquicardia, aumentando o débito cardíaco e as necessidades de oxigênio. Esta atividade do SNA simpático pode diminuir a perfusão das artérias coronárias e acarretar uma isquemia significante, arritmia ventricular, angina pectoris e infarto do miocárdio, efeitos estes que têm sido exaustivamente relatados.

Enquanto o efeito da cocaína permanecer ativo é também alto o risco de efeitos adversos, caso os vasoconstritores do grupo das aminas simpatomiméticas forem inadvertidamente injetados no sistema vascular sangüíneo.

Em virtude do risco potencial que isto representa para o cirurgião-dentista, é proposto o seguinte protocolo no atendimento de pacientes usuários de cocaína:

1. Através da anamnese, procurar identificar o usuário de cocaína. Como na grande maioria dos casos o paciente não relata ou não assume sua condição de usuário da droga, deve-se incluir a seguinte pergunta no roteiro de anamnese: Você faz uso de cocaína? Obviamente o profissional deverá esclarecer o teor da pergunta, descrevendo o grande risco de interação da droga com certos tipos de vasoconstritores contidos nas soluções anestésicas.

Obs.: Caso o cirurgião-dentista suspeite das informações dadas pelo paciente, alguns sinais físicos característicos como euforia, agitação, tremores, dilatação das pupilas e alteração no ritmo cardíaco (avaliada através do pulso carotídeo), assim como lesões de pele na região ventral do antebraço ou da mucosa nasal, podem auxiliar na identificação deste grupo de pacientes);

2. Documentar no prontuário clínico que o paciente foi esclarecido sobre os riscos da interação;

3. Evitar o uso de soluções anestésicas locais contendo vasoconstritores do tipo da adrenalina, noradrenalina, fenilefrina ou levonordefrina, ou utilizar fios de retração gengival impregnados com adrenalina, ao menos que o paciente declare que não usou a droga nas últimas 24 horas (informação esta que também deve ser documentada no prontuário clínico). Se o cirurgião-dentista suspeitar do contrário, deve adiar a consulta;

4. Na anestesia local destes pacientes, a escolha da solução anestésica deve recair na prilocaína 3% associada à felipressina (Biopressin®, Citanest® ou Citocaína®),nos procedimentos de média duração (60 a 90 minutos),ou na mepivacaína 3% sem vasoconstritor, quando a intervenção exige uma anestesia pulpar de no máximo 20 minutos para intervenções na maxila, e de até 40minutos para intervenções na mandíbula.

5. Nas urgências odontológicas, quando não se pode adiar a intervenção, avalie inicialmente o risco/benefício do atendimento ser realizado em ambulatório ou ambiente hospitalar. Considere também a sedação prévia com ansiolíticos do grupo dos benzodiazepínicos.

Conclusão

A dependência de drogas é um problema social complexo. É considerado um distúrbio, e por isso deve receber um enfoque mais amplo, envolvendo cuidados especiais no tratamento médico-odontológico.As drogas têm efeitos diretos sobre as estruturas da boca (mucosa, dente, língua), sendo a cárie e a doença periodontal doenças de elevada prevalência em viciados em droga, além da ocorrência de leucoplasias e carcinomas.

Quanto ao aspecto social, o uso de drogas causa alterações comportamentais nos indivíduos, com alteração do humor e perda da auto-estima, levando a um descuido com a saúde geral e bucal. Além disso, a dependência química causa efeitos deletérios progressivos sobre a saúde sistêmica.

Deve-se sempre lembrar que qualquer substância que venha a ser ingerida pelo indivíduo sem a intenção de promover um efeito terapêutico (como no caso dos alimentos, do tabaco, etc.) poderá levar a ocorrência de interações medicamentosas com qualquer medicamento que aquela pessoa estiver utilizando, causando alterações na eficácia terapêutica e na toxicidade destas substâncias. Assim, quando o cirurgião-dentista vai prescrever um determinado fármaco, ou quando o farmacêutico vai dispensá-lo, eles devem sempre considerar os hábitos individuais de cada indivíduo, aconselhando-os (no caso do cirurgião-dentista) a alterar seus hábitos para evitar possíveis complicações durante o tratamento devido a interações adversas deste tipo (por exemplo, os inibidores da monoaminooxidase causam hipertensão e a tiramina - uma substância presente no queijo, vinho chocolate, abacaxi, presunto, etc. - também causa hipertensão).

Diante disso, o indivíduo usuário ativo de drogas, lícitas ou não, deve ser tratado integralmente, associando-se aos cuidados médicos e psiquiátricos, uma abordagem educativa para valorização da saúde bucal e dos cuidados necessários para manter a integridade das estruturas buco-dentais.

Fonte: Alexandre Carlos Evangelista da Silva , Helder Fernandes de Oliveira e Tiago de Oliveira Campos .