PARECER CFM 26/2003

PROCESSO-CONSULTA CFM N° 3.984/2001 PC/CFM/Nº 26/2003

INTERESSADO: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

ASSUNTO: Realização, por fisioterapeuta, de procedimentos de reanimação de paciente, por desfibrilação ou entubação orotraqueal, na ausência de um médico.

RELATOR: Cons. Rodrigo Orlando Nabuco Teixeira

RELATOR DE VISTA: Cons. Roberto Luiz d’Avila

EMENTA: Entubação orotraqueal e desfibrilação cardíaca são atos médicos, sendo permitido a leigos, na ausência de médico, a utilização de desfibrilador cardíaco automático externo. Cursos que ensinam atos médicos só podem ter como alunos médicos e/ou estudantes de Medicina.

I. DOS FATOS
Em 11/6/2001, o CREMESP encaminhou consulta objetivando a instrução da Sindicância nº 31.739/01, na qual o Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREN-SP) questiona "autorização" concedida, pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), a S. C. A., para proceder reanimação de pacientes por desfibrilação ou entubação orotraqueal na ausência de um médico. Foram anexadas cópias de publicação retirada do site e do Caderno 2 do jornal O Estado de S. Paulo intituladas "Quase Médico", informando que o fisioterapeuta havia obtido o certificado do curso de ACLS (Advanced Cardiac Life Support), pela primeira vez, no Brasil. Acrescenta que o fisioterapeuta é pós-graduado na USP e foi convidado para ser instrutor do referido curso na UNICAMP.

Instada a manifestar-se, a Assessoria Jurídica do CFM assim se posicionou:

"(...) II-PARECER
A matéria em comento é estritamente técnica, e o parecer desta Assessoria Jurídica está restrito à análise jurídica da questão.
Sendo assim, sob o ponto vista legal, não está o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional habilitado para fazer atos que são exclusivamente médicos, não possuindo por lei tal atribuição.

Estabelece o Decreto-Lei nº 938 de 16/10/1969, que regulamenta o exercício da profissão de fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, o seguinte:

Art. 1º - É assegurado o exercício das profissões de fisioterapeuta e terapeuta ocupacional observado o disposto no presente Decreto-Lei.

Art. 2º - O fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional, diplomados por escolas e cursos reconhecidos, são profissionais de nível superior.

Art. 3º - É atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas fisioterápicas com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do cliente.

Art. 4º - É atividade privativa do terapeuta ocupacional executar métodos e técnicas terapêuticas e recreacionais com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade mental do paciente.

Art. 5º - Os profissionais de que tratam os artigos 3º e 4º poderão, ainda, no campo de atividades específica de cada um:
I - Dirigir serviços em órgãos e estabelecimentos públicos ou particulares, ou assessorá-los tecnicamente;
II- Exercer o magistério nas disciplinas de formação básica ou profissional. de nível, superior ou médio;
III- Supervisionar profissionais e alunos em trabalhos técnicos e práticos.

Art. 6º - Os profissionais de que trata o presente Decreto-Lei, diplomados por escolas estrangeiras devidamente reconhecidas no País de origem, poderão revalidar seus diplomas.

Art. 7º - Os diplomas conferidos pelas escolas ou cursos a que se refere o artigo 2º deverão ser registrados no órgão competente do Ministério da Educação e Cultura.

Art. 8º - Os portadores de diplomas expedidos até a data da publicação do presente Decreto-Lei, por escolas ou cursos reconhecidos, terão seus direitos assegurados desde que requeiram, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, o respectivo registro observando, quando for o caso, o disposto no final do art. 6º.

Art. 9º - É assegurado, a qualquer entidade pública ou privada que mantenha cursos de fisioterapia ou de terapia ocupacional, o direito de requerer seu reconhecimento, dentro do prazo de 120 (cento e vinte) dias a partir da data da publicação do presente Decreto-Lei.

Art. 10 - Todos aqueles que, até a data da publicação do presente Decreto-Lei, exerçam sem habilitação profissional em serviço público atividade de que cogita o artigo 1º serão mantidos nos níveis funcionais que ocupam e poderão ter as denominações de auxiliar de fisioterapia e auxiliar de terapia ocupacional, se obtiverem certificado em exame de suficiência.

§ 1º - O disposto no artigo é extensivo, no que couber, aos que, em idênticas condições e sob qualquer vínculo empregatício, exerçam suas atividades em hospitais e clínicas particulares.

§ 2º - A Diretoria do Ensino Superior do Ministério da Educação e Cultura promoverá a realização, junto às instituições universitárias competentes, do exame de suficiência a que se refere este artigo.

Art. 11 - Ao órgão competente do Ministério da Saúde caberá fiscalizar em todo o território nacional, diretamente ou através das repartições sanitárias congêneres dos Estados, Distrito Federal e Territórios, o exercício das profissões de que trata o presente Decreto-Lei.

Art. 12 - O Grupo da Confederação Nacional das Profissões Liberais, constante do Quadro de Atividades e Profissões, anexo à Consolidação das Leis do Trabalho, aprovado pelo Decreto-Lei n° 5.452, de 1 de maio de 1943, é acrescido das categorias profissionais de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, auxiliar de fisioterapia e auxiliar de terapia ocupacional (grifou-se).
Ora, não é preciso muito esforço intelectual para se constatar que dentre as atribuições conferidas por lei ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional não está a de praticar ato de reanimação por desfibrilação ou por entubação orotraqueal. A atividade desses profissionais está restrita a "executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do cliente". Podem, ainda, "restaurar, desenvolver e conservar a capacidade mental do paciente". Por sua vez, nas funções administrativa e de magistério podem "exercer o magistério nas disciplinas de formação básica ou profissional de nível superior ou médio e supervisionar profissionais e alunos em trabalhos teóricos e práticos".

Sendo assim, em momento algum da lei regulamentadora é atribuída, ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional, a possibilidade de praticar atos médicos (desfibrilação e entubação orotraqueal), ainda que ausente no momento um profissional dessa área. Não resta dúvida de que a atuação do profissional fisioterapeuta e terapeuta ocupacional em atos de reanimação é exercício ilegal da Medicina.

Por sua vez, a formação mínima de graduação do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional é estabelecida na Resolução n° 4, de 28/2/1983 (documento anexo). Em análise perfunctória às matérias estabelecidas no curso de 4 (quatro) anos de carga horária, com no mínimo 3.240 (três mil duzentos e quarenta) horas, não se vislumbra, nas disciplinas a serem lecionadas, práticas médicas referentes à habilitação profissional em reanimação por desfibrilação ou entubação orotraqueal. Nem poderia ocorrer, posto que tais práticas são exclusivas da atividade médica.

Sendo assim, corroborando o entendimento acima esposado, as matérias de formação acadêmica de graduação e as atribuições legais desses profissionais são diversas da prática de reanimação por desfibrilação e entubação orotraqueal.

Todavia, mister se faz analisar o termo "ausência de um médico". É primordial esclarecer que o estado de necessidade é excludente de ilicitude (exercício ilegal da Medicina). Neste caso, o profissional (fisioterapeuta ou outro) que se encontre diante de uma pessoa em iminente perigo de vida pode (não é obrigado) agir para tentar salvá-la. Neste caso, independentemente do mesmo possuir ou não o certificado de "Advanced Cardiac Life Support". Trata-se de uma tentativa altruísta de se salvar uma vida. E não existindo um profissional da medicina presente, qualquer pessoa pode, na iminência da morte, buscar uma forma de ajudar o doente.

É pertinente ainda dizer que, apesar da questão referente ao estado de necessidade (uma casualidade), parece-nos (SMJ) que a intenção do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional é outra, qual seja, garantir a atuação de seus profissionais em situações onde o médico não está, não de forma casual. Entretanto, por se tratar de matéria de mérito do presente expediente, esta Assessoria Jurídica resguarda-se o direito de não firmar qualquer parecer.

III- CONCLUSÃO
Por todo o exposto, pode-se concluir que dentre as atribuições legais do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional não está a realização de reanimação por desfibrilação e entubação orotraqueal".

O conselheiro-relator Rodrigo Orlando Nabuco Teixeira, bem analisando a questão, assim se manifestou:
"Analisando a Resolução n° 4, de 28 de fevereiro de 1983, do Conselho Nacional de Educação, que fixa a grade mínima para formação do profissional em fisioterapia e terapia ocupacional, seu bojo não confere a este profissional autorização para proceder reanimação de paciente com desfibrilador ou entubação orotraqueal, ficando caracterizado como exercício ilegal da Medicina, como previsto na lei substantiva penal.
Porém, quando o força um caso de necessidade -ausência de médico –, que é um excludente de ilicitude, no nosso entendimento é que pode ser praticada por qualquer pessoa, e não especificamente e exclusivamente para o sr. S. C. A., como quer o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

Esta posição do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional denota outros objetivos, que podem vir a ser escusos e em determinados casos criar embaraços para os diretores técnicos e clínicos de entidades de tratamento de saúde.
Concluo, desta forma, que para evitar futuros problemas para os diretores, o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo oriente os hospitais e unidades de saúde sob sua jurisdição a não contratar o sr. S. C. A. para prestar serviço em suas dependências".

II. DISCUSSÃO
Não há dúvida de que tal notícia foi "plantada" no jornal O Estado de S. Paulo com fins promocionais, por interesse do próprio fisioterapeuta citado. Ganharia com a "notícia" notoriedade e autopromoção. Como o sr. S. C. A. não é médico e não está jurisdicionado ao CRM, sua conduta não deve ser motivo de nossa análise.

Não encontramos evidências factuais do COFFITO ter "autorizado" ou não tal fisioterapeuta a praticar atos médicos, tais como desfibrilação e/ou entubação orotraqueal. Não há provas de tal autorização, existindo somente no informe da coluna social do jornal e no site da Internet. Não nos cabe comentar o que não existe, pois quando o fato não se comprova trata-se de "fofoca", comum em colunas sociais.

O que deve ser considerado neste parecer é a obtenção, por parte de profissionais não médicos, de certificado de cursos que ensinam atos médicos aos mesmos e a responsabilidade dos professores médicos que assim procedem.
Tal proibição encontra-se contemplada no Código de Ética Médica utilizando o termo "delegar", mas é evidente que primeiro se ensina para depois delegar, pois não se delega a quem não se encontra preparado para realizar determinado ato. O artigo 30 é cristalino: "É vedado ao médico delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica".

Todavia, se tal argumentação não for suficiente para o convencimento, a vitoriosa Resolução CFM nº 1.627/01, de 23/10/01, que define e regulamenta o ato médico, é definitiva em seu artigo 3º: "As atividades de coordenação, direção, chefia, perícia, auditoria, supervisão e ensino dos procedimentos médicos privativos incluem-se entre os atos médicos e devem ser exercidos unicamente por médicos" (grifo nosso).

A outra questão é saber se "desfibrilação cardíaca" e "entubação orotraqueal" são procedimentos exclusivos da profissão médica. Para nós, médicos, parece não haver nenhuma dúvida, já que são necessários conhecimentos de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, cardiologia e pneumologia, teóricos e práticos, somente possíveis, no Brasil, em cursos médicos e, em casos especiais, em cursos lato sensu, tais como ATLS (Advanced Trauma Life Support), ACLS (Advanced Cardiac Life Support), PALS (Pediatric Advanced Life Support) e outros que devem ser ministrados por médicos e ensinados exclusivamente aos médicos, já que, nos mesmos, são praticados diversos procedimentos médicos.

Entretanto, fora do país, paramédicos são treinados em vários procedimentos médicos, amparados por legislação específica, que limita sua atividade somente para emergências e na ausência de médico no local. É relativamente freqüente que oficiais do Corpo de Bombeiros e outros profissionais, brasileiros, aprendam, no exterior e em cursos especiais, estas práticas.

No Brasil, cursos como o BLS (Basic Life Support) e PHLS (Prehospital Life Support) são ministrados às equipes de emergência que atuam no atendimento pré-hospitalar, compostas por enfermeiros, técnicos e até, mesmo, aos motoristas de ambulância, chamados, genericamente, de "socorristas".

Em relação à entubação orotraqueal, por ser procedimento de difícil execução e que requer treinamento intenso e repetitivo, com potencial perigo de inúmeras complicações decorrentes de inabilidade ou, até mesmo, de dificuldades intrínsecas aos próprios pacientes, com as conseqüentes responsabilidades geradas, entendo não ser possível sua prática por profissional não-médico.
Quanto à desfibrilação cardíaca, parecer anexo, aprovado na Sessão Plenária do CFM ocorrida em 21/11/2001, traz a seguinte ementa: "em situações de emergência e na ausência de médico no local, o uso de desfibriladores cardíacos automáticos externos pode ser feito por leigos treinados e supervisionados por médicos, através de cursos promovidos por Sociedades de Especialidades afins e fiscalizados pelos Conselhos de Medicina". Como se vê, sua simples leitura sepulta, definitivamente, qualquer dúvida quanto à amplitude, aplicação e competência do referido procedimento.

III. CONCLUSÃO
Por todo o exposto, e para fins de instrução de Sindicância pelo CREMESP, deve ser buscada a responsabilidade de médicos professores dos referidos cursos que ministram e ensinam aos profissionais não médicos procedimentos médicos exclusivos .
Além disso, deve ser dada divulgação máxima a este parecer, com solicitação específica aos Conselhos Regionais de Medicina para fiscalizarem a realização de tais cursos em seus respectivos estados e a proibição de participação de outros profissionais de saúde não-médicos.

Brasília, 22 de abril de 2003.

Roberto Luiz d’Avila
Conselheiro Relator


Parecer aprovado em Sessão Plenária
Dia 9/5/2003