REVISTA NAVAL DE ODONTOLOGIA - 2004 - ANO 51 - N° 31

A SEDAÇÃO CONSCIENTE E SUA IMPORTÂNCIA NO CONTROLE DIÁRIO DE DOR, MEDO E ANSIEDADE NA CLÍNICA ODONTOLOGICA.

"CONSCIOUS SEDATION AND ITS IMPORTANCE IN DAILY CONTROL OF PAIN, FEAR AND ANXIETY IN DENTISTRY"

RESUMO: A Analgesia Inalatória com a mistura oxido nitroso oxigênio, constitui-se uma ferramenta de trabalho, eficaz e segura, para o controle do medo, da dor e da ansiedade. Possui uma série de vantagens sobre as demais técnicas de sedação, e pouquíssimas contra indicações A técnica de Analgesia Inalatória é de fácil administração, proporcionando rápida ação, titulação constante e pronta reversibilidade se comparada as técnicas de sedação por via IM, Retal e Oral. Torna-se necessário, na maioria das vezes, que o paciente seja anestesiado após o procedimento de sedação, para se submeter a procedimentos mais invasivos. A Analgesia Inalatória possui uma curva de distribuição, em função da variabilidade biológica, onde os pacientes que a ela se submetem apresentam os sinais clínicos de sedação, com percentagens diferentes, e o mesmo paciente poderá necessitar de percentagens diferentes, em consultas distintas, conforme o seu grau de estresse naquele dia. A resposta dos tecidos moles em especial o tecido gengival e o periósteo a analgesia Inalatória com N2O-O2, é suficiente para que o limiar de dor seja aumentado de maneira a permitir pequenas intervenções periodontais, sem complementação anestésica. PALAVRAS-CHAVE: medo, dor, ansiedade, sedação, analgesia

ABSTRACT: Nitrous oxide-oxygen is used as na analgesic agent in Dentistry as a useful tool since it is safe and efficient to control fear, pain and anxiety. It has signifficant advantages over other techniques of sedation and has virtually no disadvantages. The technique of inhalation sedation is easy of administration, fast reaction, steady titration and quick for the effects to wear off when compared to other sedation techniques as intramuscular, rectal and oral. Nitrous oxide sedation does not block all pain perception and must be used in combination with local anesthesia for most dental procedures.
Inhalation sedation has a distribution curve in function of biological variations. Patients who are under its influence show clinical signs of sedation with different percentages. The same patient may need different percentages in different cases, according to their degree of stress on a specific day. Nitrous oxide-oxygen sedation is most effective in blocking pain perception in the soft tissues and may be sufficient by itself to eliminate mild to moderate disconfort during periodontal instrumentation.
KEY WORDS: Fear; pain; anxiety; sedation; analgesia.

INTRODUÇÃO:
A definição, o reconhecimento, e o tratamento da dor do medo e da ansiedade, tornou-se um tema mundialmente importante, na prática odontologica. Promover o alívio da dor e da ansiedade, são tão importantes quanto a escolha adequada dos fármacos utilizados no controle da ansiedade e da dor pré, trans e pós-cirúrgica. A apreensão e o estresse produzidos pelo medo, podem desencadear uma variedade de reações neuro-humorais potencialmente deletérias, e podem dentre outras conseqüências, sensibilizar tanto o sistema nervoso periférico, quanto o sistema nervoso central, a estímulos que elevam a sensibilidade à dor. A identificação do medo, dos estados de ansiedade, das vias dolorosas, e do mecanismo de ação dos fármacos analgésicos, e ansiolíticos, auxilia o Cirurgião-Dentista, no combate e no tratamento preventivo da dor e da ansiedade no tratamento odontológico. A analgésica preemptiva, seria a melhor forma de tratar a dor, pois tem por objetivo preveni-la .

REVISÃO DA LITERATURA:
SCOTT HIRSCHMAN 1982 (1) concluíram que o medo e a dor, são comuns na odontologia, e a sua intensidade varia amplamente; 75% das pessoas relatam uma leve apreensão, enquanto 6 a 20% são acometidas de intensa ansiedade, fazendo com que estes pacientes evitem se submeter ao tratamento.

AYER et al 1983 (2) concluiu, que nos EUA, cerca de 40% das pessoas não recebem cuidados odontológicos de rotina devido à apreensão como causa mais comum. Estes pacientes sempre necessitam de abordagens não farmacológicas, e ou farmacológicas especiais, para que se submetam ao tratamento odontológico naquele país.
Segundo o autor, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) descreve dor como sendo uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual ou eminente.Esta definição continua em debate, pois o grau de sofrimento doloroso experimentado é variável.

GIFT 1991 (3) define medo como uma resposta emocional a uma ameaça imediata e percebida. O medo é um fenômeno de vida curta que desaparece quando o estímulo cessa. Mudanças fisiológicas: taquicardia, respiração curta e sudorese.

MALAMED 1979 (4) classificou os 5 cinco tipos de medo:
1- Medo da dor - É o medo mais associado com a odontologia, identificado com a pergunta clássica: Hoje vai doer doutor?
2- Medo do desconhecido - Pode ser facilmente eliminado através da comunicação prévia. O profissional deve discutir antes os procedimentos que irão ser realizados, com o paciente com termos não técnicos e não ameaçadores, explicitando a natureza a necessidade de todos os procedimentos envolvidos. O que se diz antes ao paciente é uma explicação, e o que se fala depois é uma justificativa.
3- Medo da dependência - É mais difícil de ser eliminado, pela posição vulnerável que geralmente o paciente se encontra em "posição de supino" o que dificulta a observação de todos os movimentos. Se o paciente for encaminhado para tratamento com um profissional estranho, este medo estará acentuado.Na área de farmacosedação esse medo também aparece - personalidades do tipo autoritárias - tipo executivo, pessoas que gostam de ter o completo controle da situação durante todo o tempo.
4- Medo da mutilação - A cavidade oral é ricamente inervada e psicologicamente importante. Mudanças no tamanho, formato ou aparência de qualquer parte do corpo podem afetar as atitudes e comportamentos do paciente. A perda de um dente atualmente, traduz o começo do processo de envelhecimento, o que por sua vez pode ocasionar distúrbios psicológicos num indivíduo.
5- Medo da Morte - Ele está sempre presente. O paciente é colocado em uma posição vulnerável; próximo a ele, manipula-se uma quantidade enorme de instrumentos que são colocados dentro de sua boca; drogas são injetadas e tiram dele a capacidade de sentir; o instrumento de rotação com 400.000 rpm, seu ruído e sua vibração... Muitas sensações podem passar na mente do paciente nesta hora: "- Vou poder respirar com tudo isso dentro da minha boca? Se eu mexer minha língua, esse motor poderá machuca-lá? Se esse motor de repente cortar mais do que devia e me produzir uma dor aguda e insuportável". Para o autor, quando uma situação de estresse se apresenta durante o tratamento odontológico, um ou os cinco medos podem se manifestar, e o paciente apresentará sinais de fobia, ou seja, um irracional e contido medo do tratamento odontológico e do Cirurgião-Dentista se manifesta.Na área da farmacosedação, o medo pode ser controlado, mas em contra-partida poderá aparecer dependência química ao fármaco.
ANSIEDADE - Sensação desagradável, contenção que indica presença de algum perigo. Antecipação de um evento desagradável ou desconhecido.

MALAMED,(1979) assinala que o "medo do dentista" existe, e o primeiro passo é reconhecer que ele está sempre presente. Medo é fonte de ansiedade, ansiedade aumenta a dor, o aumento da dor aumenta o medo e conseqüentemente o estresse. O aumento do estresse aumenta o risco de emergências médicas. Os ataques de pânico são periódicos, podendo ocorrer inesperadamente e em quase todas as situações. Esses ataques consistem em um sentimento intenso de apreensão ou fim iminente, tem início repentino e estão vinculados a uma ampla variedade de sensações físicas perturbadoras: dispnéia, palpitações, dores no peito, sensação de asfixia, formigamento das mãos e pés, ondas de frio e calor, sudorese, sensação de desmaio e tremores podem ocorrer.

Já na outra forma de estado de ansiedade (generalizada), apesar de provocar vários sintomas físicos bastante perturbadores, tais como: espasmos e tremores, tensão muscular, fadiga, falta de ar, taquicardia, sudorese, secura da boca, tontura, náusea, diarréia, ondas de calor e arrepios de frio, micção freqüente, dificuldade de concentração, nervosismo, insônia, irritabilidade, dificuldades para engolir, podem estar presentes, em função da preocupação excessiva sobre questões diversas, como a incapacidade de enfrentar determinado problema, receio de desempenho ineficiente, preocupações,somáticas difusas. Uma proporção substancial de indivíduos acometidos destes transtornos vivencia os dois tipos de ansiedade.

DIONE, GORDON, LINDA, McCULLAGH & PHERO 1998 (5), concluíram, que 14 milhões de cidadãos americanos não vão voluntariamente ao dentista, 45 milhões de cidadãos americanos se consideram nervosos ou aterrorizados quando necessitam ir ao dentista, 23 milhões de cidadãos americanos estariam dispostos a serem sub,metidas a tratamento odontológico se a anestesia geral e a sedação consciente fossem oferecidas como coadjuvante dos tratamentos odontológicos.

KAUFMAN, WEINSTEIN & MILGROM 1984 (6) definem a fobia, como um medo persistente e irracional que resulta na compulsão para evitar um objeto ou uma situação específica. Existe uma estreita relação entre ansiedade e dor.

YAGIELA, NEIDLE & DOWD, 1998 (7). Sugerem a indicação e a utilização de fármacos analgésicos e sedativos, no tratamento odontológico de pacientes que sejam portadores de comprometimento cognitivo, pacientes com distúrbio mental, ou ainda naqueles portadores de demência de Alzheimer. Esses pacientes podem ter dificuldade em cooperar o suficiente para permitirem a execução do o tratamento. Segundo ainda os autores, pacientes com disfunção motora oriunda de paralisia cerebral, ou doença de Parkinson em cujos tremores ou movimentos incoordenados podem ser desencadeados ou aumentados pela ansiedade de estarem no consultório odontológico, devem ser preventivamente medicados.

PAWLICK (1991) e WEINER 1992 (8), recomendam que inicialmente deveremos considerar a utilização de métodos não-farmacológicos de redução de ansiedade. Entendem os autores, que uma conduta apropriada do Cirurgião-Dentista ao lado do paciente, é bastante positiva, no que tange a mudança de comportamento básico, sugestões positivas e tranqüilização, este conjunto de procedimentos se denominam iatrosedação.

CANGIANI 2001 (9) assinala que a anestesia local, eficaz e atraumática é outro requisito básico para o êxito do tratamento do paciente. Não é possível, compensar uma técnica anestésica local inadequada, pela administração de um analgésico e um sedativo. Parâmetros sobre a individualização das condutas de controle da ansiedade devem ser considerados, por exemplo, não seria correto considerarmos que todos os pacientes que se submetam à extração de terceiros molares impactados necessitem de anestesia geral, da mesma maneira, seria incorreto, pressupor que nenhum paciente irá necessitar do controle da ansiedade, através do uso de fármacos para um exame ou procedimento odontológico simples.

SONNIS, FAZIO & FANG 1996 (10) ,concluíram que para a redução da ansiedade, do paciente, é fundamental, uma boa relação profissional paciente.Sendo que as técnicas de sedação, realizadas no consultório odontológico são adjuvantes para o bom atendimento, e a decisão de utilizar técnicas de sedação depende de diversas variáveis: tempo de duração do procedimento, estresse que o procedimento causará ao paciente, e estado físico do mesmo
Os autores classificam as técnicas de sedação em três níveis que são: simples,intermediária e avançada. A técnica de sedação simples é caracterizada pela administração de forma inalatória do gás óxido nitroso; ressaltam que é a técnica mais segura, eficaz e simples, quanto a sua administração sendo a mais usada das técnicas. A técnica intermediária de sedação, consciente, caracteriza-se pela administração de fármacos de controle de ansiedade administrados pela via oral. Informam que o paciente submetido a esta técnica deverá deixar o consultório acompanhado por um adulto.A técnica de sedação avançada se caracteriza pela administração de sedativos pela via intravenosa. Os autores citam o diazepam como o fármaco de primeira escolha para a realização da sedação intermediária e avançada e apontam o midazolan como uma droga alternativa em relação ao medicamento citado anteriormente ressaltam entretanto, que o midazolan pode provocar depressão respiratória.

GOODMAN & GILMAN 2003 (11) assinalam que os benzodiazepínicos tornaram-se drogas efetivas no controle da ansiedade, são os fármacos ansiolíticos mais comumente empregados para o controle da ansiedade generalizada. Segundo ainda os autores, os Benzodiazepínicos,são largamente administrados a pacientes ambulatoriais, com ansiedade mesclada com sintomas de depressão. Além dos efeitos ansiolíticos, os benzodiazepínicos são também eficazes como miorrelaxantes, e no tratamento do alcoolismo crônico. Os efeitos mais importantes, são exercidos sobre o Sistema Nervoso Central ; sedação e indução do sonso, redução do tônus muscular e da coordenação motora, efeito anticonvulsivante, redução da ansiedade e da agressividade, os efeitos colaterais mais freqüentes dos BDZ são: sonolência, tontura,cefaléia,náusea, secura na boca,glossite, distúrbios gastrintestinais,astenia, apatia, lassidão, e parestesia. Alguns derivados benzodiazepínicos podem ainda eventualmente levar a efeitos paradoxais, como insônia, hiperessitabilidade,agitação e hostilidade.

YAGIELA 1998(7) , MORRIS CLARK 1999 (12) MALAMED 2003 (4) assinalam que a sedação e analgesia inalatória com a mistura óxido nitroso e oxigênio, é a técnica de adequada para procedimentos odontológicos que requeiram, independentemente do seu tempo de duração a analagesia e a sedação do paciente. Segundo os autores, a analgesia e a sedação produzidas pela mistura óxido nitroso/oxigênio, melhora substancialmente o desconforto decorrente do tratamento. A escolha da analgesia /sedação consciente com a mistura N2O/O2, se deve a sua segurança, bem como ao seu rápido pico de ação, capacidade de titulação, (aprofundamento ou superficialização do procedimento de acordo com a vontade do profissional) de maneira que estes efeitos se tornem aparentes dentro de poucos minutos, bem como proporcionalmente a sua rápida reversibilidade. Neste contesto, a titulação é definida pela a administração crescente de pequenas quantidades de uma droga, até que seja observado um efeito clínico desejado. A capacidade de titular uma droga, permite ao Cirurgião-Dentista, o controle dos seus efeitos de maneira prática e rápida, sem a necessidade do mesmo ter que estimar a dose correta para determinado paciente. Esta característica, é uma das principais razões pela qual a mistura N2O/O2 é considerada pelos autores como uma técnica ideal para o uso rotineiro em consultório odontológico. Segundo os autores caso o paciente receba inadvertidamente uma quantidade excessiva da droga, o efeito pode ser rapidamente atenuado, reduzindo-se a concentração administrada . Para os autores, a via inalatória é a única via em que as ações de uma droga podem ser rapidamente ajustadas em qualquer direção. A recuperação rápida do paciente, não deixa nenhum efeito residual na capacidade psicomotora .

EVERETT 1979 (13) concluiu, que a administração da mistura óxido nitroso-oxigênio, aumenta o limiar de dor no periósteo, sugerindo que procedimentos de raspagem e curetagem sub/supragengival, muitas vezes podem ser exeqüíveis, sem o uso de complementação anestésica.

TRIGER 1969 (14) comprovou que estímulos elétricos produzidos no lábio inferior foram suportados com voltagem bem maior, quando o paciente está sob o efeito da mistura óxido nitroso-oxigênio, em percentuais superiores a 50% de óxido nitroso.

CHAPMAN, ARROWOOD, & BEECHHHER, 1943 (15), e GOODMAN & GILMAN 2003 (11), demonstraram, que a mistura de 20% de óxido nitroso em 80% de oxigênio equivalem a 15mg de morfina. Sua ação, por suas características físico-químicas, permite seu uso em qualquer tipo de paciente. Diabéticos, hipertensos, coronariopatas, crianças, idosos, e pacientes excepcionais ou especiais, que se beneficiam deste método, que dentre as técnicas de sedação consciente, é a que menos efeitos colaterais, e morbidade possuem. De acordo com os autores, está indicada onde a maioria das outras drogas utilizadas para a sedação e a analgesia estão contra indicadas, como por exemplo nos casos de alergia. O paciente permanece todo o tempo lúcido e cooperativo; a sedação inalatória com a mistura oxigênio / óxido nitroso, pode produzir um efeito, onde o paciente apresenta um lapso de memória, informando que o tempo decorrido durante o procedimento foi menor do que aquele efetivamente transcorrido. Em apenas cerca de 5 minutos ele atinge os níveis ideais de sedação, permanecendo a partir de então tranqüilo responsivo e relaxado para o procedimento a que vai submeter-se. Ao terminar, em alguns minutos, também estará liberado para a execução de suas atividades diárias.

MALAMED 2003 (4) assinala o comparativo entre as técnicas de sedação e vantagens da sedação inalatória quanto ao início, duração e pico de ação, variação da profundidade, tempo de eliminação, titulação e eliminação do acompanhante.

CONCLUSÃO:
O medo e a ansiedade podem gerar o estresse, e o este pode levar o organismo a liberar uma quantidade de catecolamina endógena (adrenalina) em até 40 vezes maior a contida em um tubete de anestésico, sendo assim é fundamental para a segurança do paciente, que o profissional adote condutas voltadas para o controle de medo, dor e ansiedade na clínica diária. E a revisão de literatura , é clara, no que tange a segurança e eficácia da Sedação Consciente com a mistura Oxigênio/óxido Nitroso, tanto para o paciente quanto para o profissional. Em função da farmacocinética e farmacodinâmica do óxido nitroso, esta técnica é a mais indicada no controle diário do medo e ansiedade.
A Odontologia deve então, cada vez mais buscar o aperfeiçoamento nas diversas técnicas de controle de medo, dor e ansiedade, para que não venha a ser, a necessidade de atendimento odontológico, a responsável pelo desencadeamento de trasntornos de ansiedade ou crises depressivas. Se a evolução dos Fármacos, permite ao profissional de saúde o total controle da dor trans e pós-operatória. Torna-se imperioso, na prática clínica diária um profundo conhecimento das drogas e as diversas possibilidades de interação entre as mesmas, para podermos assim oferecer aos nossos pacientes uma melhora na sua qualidade de vida, auto-estima e conseqüentemente, estaremos conscientes do nosso papel e importância como profissionais de saúde na contemporaneidade. A analgesia Inalatória com a mistura N2O-O2, está regulamentada através do decreto lei 5081, de 24 de agosto de 1966, no seu artigo sexto inciso VI. Parabenizamos o nosso CFO, que atendendo as reivindicações normatizou a técnica através da resolução 51/2004 de 30 de abril de 2004, publicada no Diário Oficial da União n. 90, de 12 de maio de 2004.

ABSTRACT:
Nitrous oxide is the most widely used analgesic agent in dentistry to alleviate patient anxiety and diminish dental pain. There is a direct correlation between the patient feeling of anxiety experience of pain. In the technique of inhalation sedation, gaseous agents are absorbed from the lungs into the cardiovascular system the cardiovascular system. Inhalation sedation with nitrous oxide (N2O) and oxygen (O2) has significant advantages over other techniques of sedation and has virtually no disadvantages. Ate the concentrations N2O is used in dentistry, it is both an analgesic (an agent that diminishes or eliminates pain in the conscious patient) and sedative ( an agent that calms a nervous or apprehensive patient without loss of consciousness) Nitrous oxide sedation does not block all pain perception and must be used in combination with local anesthesia for most dental procedures. It is most effective in blocking pain perception in the soft tissues and may be sufficient by itself to eliminate mild to moderate discomfort during periodontal instrumentation. In fact, this may be one of the most beneficial uses of nitrous oxide with oxygen sedation. The principal advantage to use of nitrous oxide-oxygen sedation is the rapidy with which the sedation takes effect. The onset of action of inhalation sedation is less than 20 seconds which is almost equal to that of intravenous medications. Compare to the 30-minute onset period for oral or rectal sedation.
KEY-WORDS: fear, pain, anxiety, sedation, analgesia

- Luiz Alberto Ferraz de Caldas,CD.
Pós Graduado em Analgesia Inalatória e Sedação Consciente pela Loyola University, - Chicago
Fellowership of American Dental Society of Anesthesiology, - ADSA- Chicago
Professor coordenador dos curso de Habilitação em Sedação Consciente da PUC/Rio, da ABCD/Rio, ABCD/Curitiba e AORP/SP
Pós- graduado em Farmacologia pela UFLA.
Especialista em Prótese Dental e Implantodontia.

- Carla Gonçalves Gamba,CD.
Pós Graduada em Analgesia Inalatória e Sedação Consciente pela Loyola University, - Chicago
Fellowhip of American Dental Society of Anesthesiology - ADSA Chicago
Professora do curso de habilitação em Sedação Consciente da
PUC/RIO, ABCD/Rio, ABCD/Curitiba e AORP/SP.
Pós- graduada em Farmacologia pela UFLA
Especialista em Periodontia e Implantodontia.

Referências Bibliográficas:
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2- Ayer WA, Jr, et al: Overcoming dental fear: strategies for its prevention and management, J Am Dent Assoc 107:18-27,1983.

3-Gift H: Inssues to consider in the control of acute pain, fear and anxiety. In Dione RA, Phero JC, eds: Management of pain and anxiety in dental practice, 1991, Elsevier Science

4- Malamed SF: The stress reduction protocols: a metod of minimizing risk in dental practice. Paper presented at the fifith annual Continuing Education Seminar in Practical Considerations in Iv and IM Dental Sedation, Mt. Sinai Medical Center, Miami, 1979

5- Dione, Gordon, Linda, McCullagh & Phero (Assessing the need for anesthesia and sedation in the general population. Journal American Dental Association, v 129, feb, p. 167-173, 1998.

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7- Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ, Pharmacology and Therapeutics for Dentists, Fourth ed.St Louis Mosby-1998.

8- Pawlick RE: Psychological/behavioral techniques in managing pain and anxiety in dental practice, New York, 1991, Elsevier Science.) (Weiner AA: Dental anxiety: differentiation identification and behavioral management, J Can Dent Assoc 58:580-585,1992.

9- Cangiani,Luiz Marciano:Anestesia Ambulatorial. São Paulo- Edit Atheneu - 2001.

10- SONNIS Stephen T.; FAZIO Robert C.; FANG, Leslie Princípios e Prática de Medicina Oral. 2 ed. Rio de janeiro Guanabara Koogan,1996.

11- Goodman e Gilman As Bases Farmacológicas da Terapêutica décima ed. McGrawHill 2000.

12- Morris Clark & Ann Brunick handbook of nitrous oxide and oxygen sedation Mosby 1999

13- Everett et al, Simultaneous Evaluation of Cardio-Respiratory and Analgesia: Effects of Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Analgesia JADA, n..83, p. 129, -1979)

14- Trieger N: Pain Control ed 2 St. Louis 1994, Mosby-Yaer Book),1998

15- ChapmanWP,Arrowood JG,Beechher HK -The Analgesic effects of low concentrations of nitrous oxide compared in man with morphine sulphate,J Clin Invest
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